Au nom du fils

Merci d'introduire une demande individuelle pour chaque film projeté :

Les champs relatifs au film sont pré-remplis !
Les champ relatifs à votre structure peuvent également être préremplis si vous cochez l'option correspondante, (si, par exemple, vous soumettez plusieurs demandes)

Le film projeté ne figure pas sur ce site ?

Si vous êtes sûr qu'il est éligible au remboursement, remplissez un formulaire non pré-rempli ici.
Si vous souhaitez savoir si le film est éligible, vous pouvez nous contacter ici.

Film concerné

Film

Durée

Année

Taux de remboursement

Structure qui effectue la demande

Votre prénom et nom *

Votre email *

Nom de votre structure *

Adresse complète de votre structure *

N° d'entreprise ou de TVA de votre structure *

Coordonnées bancaires : numéro de compte IBAN de votre structure *

Type de structure *

Centre culturel

Association

Ecole

Autre

Je souhaite recevoir la newsletter du RACC *

Oui

Non

Je souhaite que ce navigateur mémorise les champs de la rubrique "structure"

Vous souhaitez soumettre plusieurs demandes, pour des projections ou films différents ? Choisissez "oui" pour que les champs de la rubrique "structure" soient mémorisés dans votre navigateur pendant un an à partir de l'envoi de ce formulaire.

Oui

Non

La projection

Date et heure de la projection *

Nombre de spectateurs *

Droit de diffusion HTVA (montant - en €) *

Région de la projection *

Bruxelles

Wallonie

Province de la projection *

Brabant wallon

Hainaut

Liège

Luxembourg

Namur

Format de projection *

DCP

Fichier numérique

DVD/Blu-Ray

35 mm

Autre

La projection a-t-elle eu lieu dans votre structure ? *

Oui

Non

Nom du lieu de projection *

Adresse complète du lieu de projection *

Type de projection *

Publique

Scolaire

Autre

Niveau(x) d'enseignement *

Maternel

Primaire

Secondaire

Supérieur

Autre/inconnu

Type(s) d'enseignement *

Général

Spécialisé

Technique

Qualification

Autre/inconnu

La projection scolaire était-elle gratuite ou payante pour les élèves ? *

Gratuite

Payante

La projection scolaire était-elle ouverte aux parents ou à un public plus large que les élèves et le corps professoral ? *

Oui

Non

À noter : Ce cadre constitue une exception pédagogique relative au droit d'auteur. Pour en savoir plus, cliquez ici.

Documents à joindre

Facture des droits de diffusion *

Veuillez annexer le(s) document(s) au format .pdf, .jpg, .jpeg ou .png (max. 3 fichiers de 10 Mo chacun)

Glisser-déposer les fichiers ici ou parcourir

Preuve de paiement des droits de diffusion *

Veuillez annexer le(s) document(s) au format .pdf, .jpg, .jpeg ou .png (max. 3 fichiers de 10 Mo chacun)

Glisser-déposer les fichiers ici ou parcourir

Avez-vous déjà bénéficié d'une aide du RACC ? *

Oui

Non

Relevé d'identité bancaire *

Relevé d'identité bancaire, signé par votre banque. Veuillez annexer le document au format .pdf, .jpg, .jpeg ou .png (max. 1 fichier de 10 Mo chacun)

Glisser-déposer les fichiers ici ou parcourir

Autres documents éventuels

Veuillez annexer le(s) document(s) au format .pdf, .jpg, .jpeg ou .png (max. 3 fichiers de 10 Mo chacun)

Glisser-déposer les fichiers ici ou parcourir

Validation

Commentaires éventuels

Sur la projection, la demande...

Date *

Signature *

Veuillez parapher avec votre écran tactile ou avec votre souris

Vie privée *

En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité et le stockage des informations soumises pour des fins de traitement administratif.

Au nom du fils

Synopsis

Infos

Film concerné

Structure qui effectue la demande

La projection

Documents à joindre

Validation